L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

MAIA Cités Maritimes

 

Présentation

Créée en 2014, la MAIA Cités Maritimes est portée collectivement par le Conseil Départemental de l’Hérault, le Groupement de Coopération Sanitaire et Médico-social du Bassin de Thau (GCSMS Frégate), le CLIC Géronthau et le CLIC Le Fanal. Les locaux de l'équipe projet MAIA sont situés à Sète, au sein de la Maison départementale des solidarités Pierre Arraut.

Outre l’originalité que présente son portage à la fois sanitaire, social et médico-social, la MAIA Cités Maritimes s’appuie sur un réseau de nombreux acteurs locaux diversifiés soutenant la démarche. En effet, bien que le territoire soit riche de coordinations déjà existantes entre les acteurs (CLIC, GCSMS, etc...) les partenaires s’accordent sur la nécessité de mieux identifier et coordonner les ressources d'aides et de soins.

Face au vieillissement de la population et aux situations des personnes âgées qui s’avèrent être de plus en plus complexes, les acteurs locaux et la MAIA Cités Maritimes dressent un constat concernant le système de santé:

  • Un besoin de cohérence et de lisibilité concernant l’offre existante;
  • La nécessité de construire des outils communs afin de décloisonner les différents secteurs (sanitaire-social-médico social, ville-hôpital, public-privé…) et permettre des parcours de santé fluides, sans ruptures.

Dans ce contexte, le rôle de la MAIA est de favoriser, structurer et pérenniser les différentes coordinations mises en place entre les acteurs, pour tendre in fine vers un système d'aides et de soins intégré.

L’équipe

L' équipe projet MAIA Cités Maritimes

  • Un pilote : Animateur de l'implantation de la méthode sur le territoire
  • Trois gestionnaires de cas : Coordonnateurs gérontologiques pour les situations individuelles complexes

  • Un assistant administratif : Soutien technique de l'équipe

 

Le comité de pilotage

 

                               

Il est composé des institutions qui portent collectivement la MAIA Cités Maritimes :

  • D'un représentant du Conseil départemental
  • De trois représentants du GCSMS Filières gériatriques du bassin de Thau (Hôpitaux du bassin de Thau, Maisons de retraites publiques de Frontignan, EHPAD Jardin des Tuileries de Bessan)
  • D'un représentant du CLIC Géronthau
  • D'un représentant du CLIC Le Fanal
  • Du pilote MAIA

Il se réunit trimestriellement afin d'optimiser le fonctionnement du dispositif et l'avancée des projets.

Table tactique

Cette instance de concertation mobilise les responsables des services d’aide et de soins (secteurs sanitaire, social et médico-social). Ensemble, ils ont pour mission d'échanger sur les leviers et les freins constatés dans le parcours de santé du public âgé sur le territoire et de développer les pratiques nécessaires pour le fluidifier et améliorer sa cohérence.

Chaque année, 2 à 3 tables de concertations tactiques sont organisées. Un point d'étape est réalisé sur les travaux concernant la construction du guichet intégré, le diagnostic local organisationnel et la gestion des situations complexes. Des axes de travail sont ensuite définis collectivement.

 

Travaux

La MAIA Cités Maritimes mènent plusieurs travaux dans l'objectif de proposer à tout endroit du territoire un parcours de santé qui soit fluide, complet et cohérent.

Le guichet intégré

Trois outils ont été créés afin de permettre à tout professionnels d'aides et de soins du territoire d'apporter un premier niveau de réponse aux personnes âgées qu'ils accompagnent. L'objectif est d'apporter à chaque personne une réponse individualisée et globale, en l'orientant vers le(s) service(s) correspondant à ses besoins.

Un Référentiel/Annuaire local des ressources d'aides et de soins

Qui fait quoi ? Pour quel type de public ? Sur quelles communes ? A quel moment du parcours ?  Comment le solliciter ? Cet outil offre une lisibilité de l'ensemble des ressources existantes et mobilisables sur le territoire en recensant les missions, activités et coordonnées de chacun d'entre eux.

Une Fiche d'orientation "Parcours personnes âgée"

Cette fiche commune à l'ensemble des services et professionnels d'aides et de soins du territoire a une double fonction :

- Analyser la situation rapidement de manière globale

- Optimiser le partage d'information entre les partenaires

Un guide juridique et pratique de l'accompagnement de la personne âgée à domicile

Ce guide a été réalisé par un Docteur en droit public, Monsieur Olivier DUPUY et financé par l'ARS Occitanie. Sous forme de fiches thématiques, il traite plusieurs problématiques relatives à l'accompagnement professionnel de la personne âgée, comme par exemple :

- Le consentement de la personne aux soins et aux aides,

- L'orientation en soins psychiatriques,

- Les mesures de protection juridique,

- La personne de confiance/ les directives anticipées,

 

Ces trois outils sont disponible dans la rubrique "APPUI AUX PROFESSIONNELS", Onglet "OUTILS".

 

Parallèlement la MAIA propose aux professionnels du territoire des séances de sensibilisation et de refléxion sur l'accompagnement des personnes âgées en mode "guichet intégré", comme par exemple :

  • Des conférences débats autour de thématiques abordées dans le Guide de l'accompagnement de la personne âgée à domicile élaboré par l'ARS Occitanie,
  • Des groupes de réflexion collectifs et pluridisciplinaires autour de situations concrètes dites "problématiques" rencontrées par les professionnels,
  • Des séances de sensibilisation au Guichet intégré et de formation à l'utilisation de ces outils, au sein même des services qui en font la demande,
  • Des séances de sensibilisation au Guichet intégré spécifiques aux agents d'accueils.

 

Le diagnostic local des ressources d'aides et de soins

 

Une démarche continue de diagnostic local des ressources est menée par l'équipe projet et partagée avec l'ensemble des partenaires tactiques et stratégiques afin d'identifier les ressources et les manques du territoire (compte tenu des besoins de la population) pour définir ensuite des axes de travail ciblés.

A titre d'exemples, des études ciblées ont été menées sur certains dispositifs:

  • L'Accueil temporaire (Accueil de jour, hébergement temporaire)
  • La Géronto-psychiatrie
  • Les Equipes Spécialisées Alzheimer (ESA).
  • Les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD). 

Ce diagnostic est ensuite remonté vers les décideurs et financeurs concernés (ARS, Conseil départemental, Caisses de retraite, etc...) afin qu'ils puissent ensemble trouver des réponses aux besoins identifiés.